Vinsamlegast prentið út.

 

Ég undirrituð/aður:
Kennitala:
Símanúmer:
Kortnúmer:
Sem gildir til:
Gef: (nafn sölumanns)
Starfsmanni: (nafn fyrirtækis)
Heimild til að skrifa undir:
Fyrir mína hönd að upphæð: kr. (samtals skuld)
Sem skiptist í: gjalddaga og verður
1. gjalddagi síðasti dagur:  
   

_____________________
     Dagsetning

___________________________________
Undirskrift korthafa
Tveir vottar að réttri undirskrift, dagsetningu og fjárræði:

_____________________
     Kennitala

___________________________________
Nafn

_____________________
     Kennitala

___________________________________
Nafn
Prenta út