Vinsamlegast prentið út og faxið á faxnúmer 525-2020 eða sendið til Valitor, Laugavegi 77, 101 Reykjavík.

 

Kortnúmer:
Nafn korthafa:
Kennitala:
Sími:

Ofangreint kort sem tilkynnt var    þann    er fundið og óskast enduropnað á ábyrgð korthafa.

Ennfremur ber undirritaður korthafi fulla ábyrgð á þeim færslum sem skuldfærðar hafa verið á kortið á því tímabili sem það var tilkynnt týnt/stolið.

_____________________
         Dagsetning

___________________________________
Undirskrift korthafa
Prenta út