Vinsamlegast prentið út og faxið á faxnúmer 525-2161 eða sendið til Valitor, Laugavegi 77, 101 Reykjavík.

 

Kortnúmer (Card no):
Nafn korthafa (Cardholder name):
Dagsetning úttektar (Transaction date):
Upphæð úttektar (Transaction amount):
Söluaðili og staður (Merchant & town):
   
Ég kannast ekki við þessa færslu. Vinsamlegast útvegið ljósrit af henni.
(I undersigned do not recognize this transaction. Please provide me with a copy.)
Ég átti hvorki hlutdeild að né samþykki notkun á korti mínu fyrir ofangreindri úttekt.
(I neither paricipated in, nor authorized the use of my card for the above transaction.)
Ég átti hlutdeild að og samþykki eina úttekt samhljóða ofangreindri.
(I participated in and authorizied only one transaction.)
Ég samþykki úttekt að upphæð eins og sést á meðfylgjandi afriti mínu af úttektinni, en ekki upphæð sem fram kemur í afriti söluaðilans af úttektinni.
(I authorized a transaction for (Amount) as ahown on the attached copy of my sales voucher and not (Amount) as shown on the merchant copy of the sales voucher.)
Kort þetta glataðist/var stolið þann á (staður).
(The card was lost/stolen on (Date), in (Location.)
Vara var pöntuð en ekki móttekin.
(Merchandise was ordered, but not received.)
Kortið var í minni vörslu á þeim tíma sem úttektin á sér stað.
(My card was in my possession and control at the time of the transaction.)
Annað (Other):  

 

 

_____________________
         Dagsetning
            (Date)

___________________________________
Undirskrift korthafa
(Cardholder Signature)
Prenta út